Toestemmingsformulier laserontharing

Ondergetekende, verklaart hierbij het volgende:

Ik geef toestemming aan Glamhouse Clinics om mij te behandelen met de Diode triple wave laser in een poging ongewenste haargroei te reduceren. Ik begrijp onderstaande lijst van tijdelijke effecten en huidreacties kunnen voor komen en ik ben bereid de instructies gegeven door de laserspecialist op te volgen:

• Het ontharen met laser van dikke en donkere haren op een lichte huid geeft het beste resultaat. Bij dunnere haren en haren waar minder pigment in zit (zoals blond, grijs en rood haar) zullen de behandelingen minder effectief zijn.
• Er is een kans op bijwerkingen, zoals permanente verkleuring van de huid en littekens.
• Risico is een tegenvallend cosmetisch resultaat.
• Tijdens en direct na de behandeling kan er een prikkelende warmtesensatie worden ervaren, afhankelijk van de haardichtheid, behandelkop en gevoeligheid in het behandelgebied. Een milde ‘sunburn’-sensatie kan ontstaan en doorgaans een uur aanhouden. Door de huid te koelen en/of een kalmerende crème te gebruiken zal dit verminderen.
• Roodheid en zwelling rondom de haarzakjes: ernst en duur hangt af van de behandelintensiteit en gevoeligheid in het behandelgebied. Door de huid te koelen zal dit verminderd worden.
• Korstvorming kan ontstaan in gebieden waar dikke stugge haren zitten, dit duurt ongeveer 5 tot 10 dagen, vervolgens vallen de korstjes eraf. Het is belangrijk om niet te krabben of aan de korstjes te plukken in verband met littekenvorming.
• Bij behandeling is het vermijden van zonlicht, het gebruik van zonnebank, spraytan en bruiningscrèmes gedurende ten minste 6 weken voor en 6 weken na de behandeling noodzakelijk.
• Het is belangrijk om meerdere keren per dag een goede zonnebescherming te gebruiken met een SPF 50. Als dit advies niet wordt opgevolgd, is er een hoger risico op geblokte depigmentatie, pigmentverschuiving, verbranding en littekenvorming.
• Saunabezoek, heet douchen en/of intensief sporten is 48 uur na de behandeling niet toegestaan.

De volgende complicaties kunnen voorkomen: 

• Het ontstaan van blaren/extreme roodheid van de huid door te veel warmteontwikkeling.
• Het ontstaan van lichte en/of donkere pigmentvlekken.
• Toename van de haargroei door de warmte in de huid, inactieve haarzakjes kunnen hierdoor geactiveerd worden.
• In uitzonderlijke gevallen kan de lasertherapie niet (goed) aanslaan, de oorzaak zou kunnen liggen bij een schommeling in hormonen. Een klein percentage van de bevolking (3-9%) is een non-responder, de oorzaak hiervan is onbekend.

De behandelprocedure is mij uitgelegd. Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorspelt en dat daardoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling. Ik ben mij ervan bewust dat een zorgvuldige naleving van alle geadviseerde instructies helpen deze mogelijkheid te verminderen.

Ondergetekende, verklaart hierbij het volgende:

• Ik heb het toestemmingsformulier gelezen en ik begrijp de informatie
• Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met betrekking tot de behandeling en deze zijn naar tevredenheid beantwoord.
• De voor- en nazorg instructies zijn mij uitgelegd, en ik zal de gegeven adviezen opvolgen
• Ik heb geen informatie verzwegen die het ondergaan en resultaat van de behandeling zouden kunnen beïnvloeden
• De keuze om een laserontharing behandeling te ondergaan heb ik weloverwogen en uit vrije wil genomen.
• Voor en tijdens de behandeling was ik niet onder invloed van alcohol of drugs.
• Ik ben geïnformeerd over de risico’s die kunnen ontstaan als gevolg van de behandeling
• Ik heb op dit moment geen verkleuringen, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie op mijn lichaam en beschouw mezelf gezond genoeg om de laserontharing behandeling te ondergaan.
• Ik gebruik op dit moment geen antistollingsmiddelen.

Glamhouse Clinics verwerkt deze gegevens omdat:

Op basis van de gegevens vermeld in dit formulier kan Glamhouse Clinics de optimale service leveren. Deze gegevens zijn nodig om een goed advies te kunnen geven, de juiste behandelingen uit te voeren en de kwaliteit op langer termijn te waarborgen. 

Zonder deze gegevens in het niet mogelijk om het gewenste resultaat te garanderen en kan de behandeling niet uitgevoerd worden.